La vie du diabétique n’est pas simple et implique parfois de se battre pour avoir gain de cause. Par ailleurs, la sempiternelle question du handicap ne rend pas les choses faciles. À la fois adaptée quand la maladie a développé des complications sérieuses (cécité, amputation…) car elle permet de mettre en place des mesures de vie adéquates (aménagement du poste et du temps de travail…), cette qualification peut parfois s’avérer, d’après les malades, discriminante dans l’accès à une vie sociale et professionnelle « normale ». Dans tous les cas, une bonne connaissance de vos droits et devoirs représente un atout pour vous permettre de prendre les décisions qui conviennent.
Le diabète est une maladie chronique faisant partie des 32 Affections de Longue Durée (ALD) répertoriées par l’Assurance Maladie. Une qualification qui donne droit à certains avantages en termes de remboursements et d’exonérations qu’il est bon de connaître.
Suite au protocole de soins établi par votre médecin traitant (médecin référent) auprès de votre caisse d’Assurance Maladie, votre diabète, ainsi que tous les soins qui s’y rapportent (traitement antihypertenseur, fonds d’œil en rapport…), sont pris en charge à 100 % dans le cadre des Affections de Longue Durée ou ALD (Code de la Sécurité Sociale).
Vignette blanche : remboursement à 65 % Vignette bleue : remboursement à 35 % Dans le cadre de votre ALD, les médicaments correspondant à ces deux types de vignette sont pris en charge à 100 %.
Depuis quelques années, toutes les formes de diabète sont concernées, y compris celle traitée uniquement par régime alimentaire. Ce protocole de soins doit être présenté aux différents professionnels de santé que vous consultez dans le cadre de votre maladie afin de pouvoir bénéficier de la prise en charge adaptée.
Les personnes en ALD non invalides et de plus de 18 ans ne sont pas exonérées de la participation forfaire de 1 euro (consultations et actes médicaux, examens radiologiques et analyses) plafonnée à 4 euros par jour et 50 euros par an, ni de la franchise médicale (0,50 euros par unité de médicament, 0,50 euros par acte paramédical et 2 euros par transport sanitaire) plafonnée à 2 euros par jour pour les auxiliaires médicaux, 4 euros par jour pour les trajets et 50 euros par an pour l’ensemble. À noter que les bandelettes, aiguilles, lancettes… ne sont pas soumises à cette franchise.
Elle est assurée à 100 % pour les frais d’hospitalisation (médicaments, intervention chirurgicale…). En revanche le forfait hospitalier qui participe à vos frais d’hébergement reste à votre charge pour tout séjour supérieur à 24 heures, tout comme vos frais personnels (télévision, téléphone…).
Fixé par arrêté ministériel, le forfait hospitalier court dès votre première nuit d’hospitalisation, jusqu’au jour de votre sortie.
Le forfait hospitalier peut être pris en charge par certaines mutuelles, et ne s’applique pas à certains cas particuliers, notamment :
L’ensemble des consultations et soins médicaux intervenant dans le cadre du suivi et du traitement de votre diabète sont pris en charge à 100 % au titre de l’ALD. Vos autres consultations médicales (médecin généraliste pour une angine, dermatologue pour un urticaire…) sont remboursées normalement hors ALD, c’est-à-dire ne permettent ni l’exonération du ticket modérateur, ni celle du forfait de 18 euros sur les actes lourds dont le tarif est supérieur à 91 euros.
La vaccination contre la grippe est prise en charge pour les deux types de diabète, sans restriction d’âge. si vous avez déjà bénéficié gratuitement du vaccin antigrippal l’année dernière, vous pouvez directement retirer votre nouveau vaccin en pharmacie à l’aide du bon de vaccination envoyé par votre centre de Sécurité Sociale, sans passer préalablement par votre médecin traitant. À noter que les enfants de moins de 16 ans, les femmes enceintes et les personnes atteintes de VIH doivent quand même voir leur médecin traitant afin que celui-ci puisse évaluer le bien-fondé de la vaccination en fonction de leur état de santé. si vous n’avez pas bénéficié gratuitement du vaccin antigrippal l’année dernière, vous devrez consulter votre médecin traitant après avoir reçu le courrier ad hoc de l’Assurance Maladie. Dans le cadre de l’ALD, l’injection du vaccin par un professionnel de santé (médecin, infirmière) est prise en charge à 100 %.
Certaines consultations paramédicales sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. C’est le cas des soins infirmiers, quels qu’ils soient. D’autres, non prévus à la nomenclature, peuvent néanmoins l’être dans le cadre de structures spécialisées (maison du diabète) et de réseaux de santé relevant de la pathologie concernée.
La diététicienne.La consultation d’une diététicienne libérale n’est pas prise en charge dans le cadre de l’ALD (les tarifs sont d’ailleurs variables). En revanche, les consultations de diététique réalisées dans le cadre de l’éducation thérapeutique (hôpital, réseau de soins, maison du diabète…) sont remboursées. La consultation chez un médecin nutritionniste est en revanche prise en charge quel que soit son mode d’exercice.
La / le kinésithérapeute.Prescrit par votre médecin dans le cadre de votre diabète, les séances de kinésithérapie, qu’elles soient réalisées en cabinet ou à domicile, sont prises en charge dans le cadre de votre ALD.
La / le psychologue.À l’hôpital, la psychologue est prise en charge par la Sécurité Sociale. En libéral, la psychologue ne peut être prise en charge que dans le cadre des réseaux de santé. Le psychiatre en revanche, parce qu’il est médecin, est remboursé.
La / le pédicure-podologue.Désormais, les soins de pédicurie-podologie sont remboursés par l’Assurance Maladie, sur prescription médicale, pour les diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes. Une condition toutefois : que le praticien soit conventionné (il ne peut donc pas facturer de dépassement d’honoraires). Le nombre de consultations annuelles restent également plafonné. Neuropathie sensitive associée à une déformation et/ou une artérite des membres inférieurs (grade 2): 4 séances par personne par an. Antécédent d’amputation des membres inférieurs ou d’ulcération du pied (grade 3) : 6 séances par personne par an.
A noter : ces séances ne peuvent se faire à domicile. Le pédicure-podologue est tenu de réaliser les soins à son cabinet afin de respecter de bonnes conditions d'hygiène et de sécurité.
Tous les matériels de surveillance et de soins ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie de la même manière. À noter également que les lecteurs de glycémie et les bandelettes réactives ne sont remboursés que pour certains patients.
*Liste des Produits et Prestations Remboursables
Attention ! Le prix de tous les lecteurs de glycémie est identique quelle que soit la marque (c’est le cas également pour les autopiqueurs, les bandelettes –systèmes réactifs- et stylos injecteurs). Ils sont remboursés sur la base de la L.P.P.R. qui fixe un prix limite de vente. Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, l’adulte bénéficie d’un lecteur de glycémie tous les 4 ans et d’un autopiqueur tous les ans. L’enfant de moins de 18 ans devrait bénéficier d’un lecteur de glycémie tous les 2 ans et de 2 autopiqueurs tous les ans.² ³
Toutes ne proposent pas les mêmes prestations… aux mêmes prix. À vous donc de vous renseigner sur les différentes offres et de faire jouer la concurrence pour obtenir les tarifs les plus avantageux. Certaines prennent en charge des prestations non remboursées par la Sécurité Sociale, d’autres accordent des forfaits par pathologie. La plupart remboursent les dépassements d’honoraires… dans la limite d’un plafond qui leur est propre. Bref, prenez le temps de la réflexion et, surtout, faites-vous bien préciser les points qui vous intéressent plus particulièrement.
Tout arrêt d’activité professionnelle pour cause de maladie donne normalement lieu à une carence de 3 jours, période pendant laquelle les indemnités journalières intervenant en remplacement du salaire ne sont pas versées par l’Assurance Maladie. Dans le cadre de l’ALD, les malades ne se voit appliquer qu’une seule fois par période de trois ans ce délai de carence, le premier jour du premier arrêt maladie servant de point de départ à cette période.
1- H.A.S. 2007. Bon usage des dispositifs médicaux. Indications et prescription d’une autosurveillance glycémique chez un patient diabétique. Novembre 2007 2- H.A.S. 2007. C.E.P.P. Dispositifs médicaux pour autosurveillance et autotraitement 3- AFSSAPS : points importants à prendre en compte pour une bonne utilisation des lecteurs de glycémie. Mise à jour avril 2008.